What actions did each organization take or not take that contributed to the outcomes for children?

Kennedy School of Government  Case Program

C16‐94‐1265.0

This case was written by Pamela Varley for Julie Wilson, director of the Malcolm Wiener Center for Social Policy, and  Christine Letts, lecturer in public policy, at the John F. Kennedy School of Government, Harvard University. (1194)

Copyright © 1994 by  the President and Fellows of Harvard College. No part of  this publication may be  reproduced, revised,  translated, stored  in a retrieval system, used  in a spreadsheet, or transmitted  in any  form or by any means (electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise) without the written  permission of the Case Program. For orders and copyright permission information, please visit our website  at  www.ksgcase.harvard.edu  or  send  a  written  request  to  Case  Program,  John  F.  Kennedy  School  of  Government, Harvard University, 79 John F. Kennedy Street, Cambridge, MA 02138

High Stakes and Frightening Lapses:  DSS, La Alianza Hispana and the Public‐Private Question

in Child Protection Work (A)

Introduction

On  February  12,  1994,  acting  on  an  anonymous  tip,  police  in  Boston’s  Roxbury  neighborhood went to the home of 26‐year‐old Clarabel Ventura, where they reportedly found six  hungry children, ages nine months to seven years, confined to a room strewn with human feces.  According to the Boston Globe account, the children had gone without food for several days. More  gruesome, police found Ventura’s five‐year old son, Ernesto Lara, lying on a mattress soaked with  his  own  blood,  urine  and  feces,  his  hands  scalded  from wrists  to  fingertips,  “virtually  burned  down to the bone,” according to Boston Police Sergeant David Aldrich. Someone, it appeared, had  plunged the child’s hands into boiling liquid.1 Lara’s second and third degree burns had become  infected, according to reports from the Boston Children’s Hospital, as they had gone untreated for  an estimated two to four weeks.2

Over the next few days, disturbing details of the Ventura family situation were reported in  the Boston press,  embellishing  the  initial  lurid  account. Former neighbors of Ventura—a  single  parent, four months pregnant—reported that she frequently screamed at her children, locked them  in  their bedrooms,  and  sent  them out  into  their housing project  late  at night  to bum  cigarettes,  food, and money from the neighbors. They also reported that Ventura had sold food stamps and  the family washing machine to buy crack‐cocaine. And, they said, she had a violent boyfriend who  had beaten her and burned her with an iron. Ventura’s children had been in and out of her custody

1 Ventura was charged by the Suffolk County district attorney with scalding her son’s hands, but

members of Ventura’s family claimed that Ventura’s boyfriend was to blame. 2 Boston Globe, February 13 and 14, 1994 and March 24, 1994.

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

since  1987,  as  she made  repeated  efforts  to overcome her drug addiction,  secure a high  school‐ equivalency diploma, and set her life aright.3

In Boston, the Ventura case quickly became a lightning rod for champions of all kinds of  social  causes  and  political  agendas:  the  horrors  of  crack‐cocaine,  the  inadequacy  of  family  planning,  and  the  need  to  track down  absent  fathers  (none  of  the  four men who  had  fathered  Ventura’s  children  paid  child  support). Advocates  of welfare  reform,  including Massachusetts  Gov. William Weld, used the case to illustrate “the cycle of welfare dependency,” as Ventura, her  mother, and nearly all of her 13 siblings received welfare or another form of government income  assistance.4

The Ventura scandal also focused a hard light of scrutiny both on the Department of Social  Services  (DSS),  the  arm  of  Massachusetts  state  government  responsible  for  delivering  child  protective  services, and on La Alianza Hispana,  the  community‐based agency under  contract  to  DSS  to provide protection  to Ventura’s  children.  It  soon  came  to  light  that La Alianza had not  followed a key protocol in the regulations governing child protective work: case workers from the  agency had failed to conduct monthly home visits to see Ventura and her children. Records from  the agency indicated that, although the case worker had made several attempts, she had not seen  Ventura since October 1993, four months before the incident, and no one from La Alianza had seen  Ventura’s children since April 1993, ten months before the incident.

DSS  publicly  “blasted”  La Alianza  in  the  press5  for  its  handling  of  the  Ventura  case,  alleging a history of problems with the agency. But critics of DSS questioned why the state agency  was not doing a better  job of monitoring its private contractors. And why, some added, was DSS  contracting out such difficult, high stakes work to a community‐based agency in the first place? In  addition to addressing these broad questions, DSS had to make an immediate decision in the wake  of the Ventura incident either to continue, or to sever, its contracting relationship with La Alianza  Hispana.

La Alianza Hispana

La Alianza Hispana, a Roxbury‐based non‐profit organization serving an estimated 5000  Latinos a year, was founded in a small storefront building in 1969 by a group of Hispanic activists  who wanted  to serve and empower Boston’s Hispanic residents. La Alianza gradually expanded  over the next 15 years, and by 1986, when Luis Prado became its executive director, the agency had

3 Boston Globe, February 16, 1994 and March 24, 1994. 4 Boston Globe, February 20, 1994. 5 Boston Globe, February 15, 1994.

2

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

an  annual  operating  budget  of  $800,000  and was  running  10  programs—from  teen  pregnancy  prevention and after school day care to English as a Second Language and employment placement.  Under Prado’s  leadership, La Alianza expanded  rapidly. By  the  time of  the Ventura  incident  in  1994,  the agency had an operating budget of $2.5 million,  ran 25 programs, and was  the  largest  Latino organization in Boston.

As  part  of  that  larger  expansion,  La  Alianza  Hispana  began,  under  DSS  contract,  to  provide child protective services to Hispanic families  in 1989. By contrast with many of  its other  new programs, however, La Alianza had not  sought out  child protective work;  child protective  work had sought out La Alianza. Early in 1989, DSS administrators had approached the agency’s  board of directors to ask La Alianza to provide child protective services under a new DSS initiative  called “PAS,” or Partnership Agency Services program.

The history of private involvement in child protective work

When DSS  introduced  the  PAS  program,  the Department  of  Social  Services,  itself,  had  been up and running fewer than 10 years. In fact, the involvement of the public sector in the child  protection arena was a relatively recent phenomenon. Until the 1960s, child protective work in the  state had been almost  exclusively  the domain of private  charitable organizations—in particular,  the Massachusetts Society  for  the Prevention of Cruelty  to Children  (MSPCC). Gradually during  the 1960s and 1970s, in response to changing federal laws, the state Department of Public Welfare  (DPW) had assumed ultimate responsibility  for child protective services. Some of  this work was  provided directly by DPW social workers and some was contracted out  to  the private charitable  organizations. During these years, the relationship between the state and the private agencies was  a  testy one, marked by divergent views of child protective work and also by ethnic snobbery—a  vestige  of  the  old  Yankee‐Irish  power  battles  in  Boston,  according  to  Loretta  Kowal,  former  MSPCC director. Some of  the  charitable organizations had been  run by Yankee  society women,  Kowal  says,  and  they  criticized  the  state—staffed mostly  by uncredentialed, poorly paid white  ethnic  and minority  social workers—for  high  case  loads  and  unsophisticated work.  The  state  workers, for their part, regarded the private agencies as soft and spoiled, with an inflated view of  their  own  talents.  They  thought  the  private  agencies  served  an  easier,  more  middle  class  population on the whole, and noted that because the private contractors carried smaller case loads,  they had the luxury to do less case management and more psychotherapy.

The  Massachusetts  legislature  created  DSS  in  1980,  partly  due  to  a  national  trend  to  decouple welfare  assistance  and  child  protective work,  and,  recalls  former DSS Commissioner  Marie (Sandy) Matava, partly in response to public outcry over the discovery of a young girl who  had been murdered and dumped in a trash can during a blizzard in 1978. The new DSS inherited  from  DPW  contracts  with  the  private  charitable  organizations,  but  the  state  also  used  the

3

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

opportunity,  along with  some  newly  available  federal  funds,  to  “upgrade”  its  child  protective  work, hiring social workers with better training for better salaries. Though it was created with the  primary aim of protecting children  from abuse and neglect,  the DSS  leadership at once began  to  define the agency’s mission more broadly—not simply to protect children in an immediate sense,  but to support families in trouble and keep them intact whenever possible.   To this end, DSS not  only  investigated complaints and managed  the custody and care of each child  in  the system6,  it  also  funded a host of ancillary services,  from day care and  family counseling  to parent  training  and programs for teenagers. In the early to mid 1980s, about two thirds of DSS’ overall budget was  contracted out  to private providers. The bulk of  this  funding went  to  foster parents  and group  homes for the children. DSS also contracted out all of its day care service and most other ancillary  services. In addition, the department contracted out about 10 percent of actual case management  services, according to Matava. By the late 1980s, however, the contracting out of case management  services had become problematic for several reasons.

The origins of the PAS program: A convergence of woes

During the mid 1980s, public awareness of sexual abuse and the upsurge of crack‐cocaine  abuse  in  inner cities  resulted  in a dramatic  increase  in  reports of child abuse and neglect—from  36,258 in 1983 to 61,506 in 1988. In the same period, DSS’ load of open cases7 increased from 12,518  to  18,957.  The  state,  however,  was  struggling  with  financial  troubles  and  DSS’  budget  appropriations did not keep pace with the burgeoning demand. Case loads for DSS social workers  increased above  the contractual  limit of 18  into  the  twenties, prompting union protests and  law  suits.

At  the  same  time,  public  social  workers  were  often  resentful  that  their  colleagues  in  private agencies—under contract to DSS to manage cases—were still working with much smaller  case  loads,  in some agencies as  low as six or eight cases.  (And  in some  instances, even fewer. In  one  notorious  situation,  a private  agency  had  assigned  four  social workers  to  a  single difficult  case.) Indeed, the disparity in case loads between private and public sectors was the symptom of  widespread  confusion  and  inequity  in DSS’  contracting practices. Thus, different  agencies were

6 Case management entailed taking overall responsibility for a case—deciding whether a child should

remain at home or be placed in foster or group care, determining what services the family and child required and arranging for the delivery of those services, monitoring the progress of the parents in resolving their problems (for example, drug addiction or domestic violence), shepherding cases through the legal system, keeping detailed records for each case, and, all the while, monitoring the health and safety of the child, whether he or she was living at home, in a foster home, or in group care.

7 An open case at DSS was one in which allegations of child abuse and neglect had been filed, investigated, and supported; one that resulted from a voluntary request for services; or one that responded to a court order to provide services.

4

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

paid different rates for the same services. There was a lack of clarity about who was “in charge” of  the  cases, and what  the  lines of authority between public and private  sectors were. As a  result,  some cases fell through the cracks altogether. What’s more, case practice—how often clients were  visited, for instance, and how cases were documented—varied widely from agency to agency.

Private contractors, meanwhile, had a gripe of their own. Across the state, social workers  in the private agencies under contract to DSS were paid less than their counterparts in the public  sector. As a result, employees of private agencies began to demand “parity.”

Devising the PAS program

Despite  the problems, Matava believed  there were several advantages  to contracting out  the management of some DSS cases. For one, she believed that such a partnership made the system  more  flexible.  It  created a  community of practitioners who  could  share  insights, compare notes,  and, to some extent, share the blame when things went wrong. It gave parents and children in the  system some choices. In some cases, it simplified the coordination of cases, by allowing the same  agency delivering most of the services to a family also to manage the case. It gave DSS a way to  handle conflict of  interest  situations—for  instance, when a state  legislator or DSS employee was  accused of child abuse. It allowed DSS to send a case with specific kinds of problems to an agency  with particular expertise—for instance, agencies that specialized in helping troubled teenagers or  mentally retarded children. On particularly explosive cases—allegations of sexual abuse at a day  care  center,  for  instance—it  allowed DSS  to  split up  the  investigative work  among private  and  public social workers, which tended to reinforce the credibility of the findings.

At the same time, however, child protective services was becoming increasingly bound up  with  the  courts and governed by  legal  requirements.  It was  therefore  important,  from Matava’s  point of view,  to  standardize case practice across  the system. Thus,  the commissioner set out  to  transform the system of contracting out case management services from a chaotic and inequitable  system into a fair and rigorous one.  Under her “PAS,” or Partnership Agency Services initiative,  all  agencies providing  case management  services would  receive  the  same  set  rate  to manage  a  standard case load of 15 to 20 cases—about $63,000, including legal and administrative overhead— the same amount DSS  itself spent  to carry an average case  load. In addition, PAS social workers  were  expected  to  use  the  same  forms,  follow  the  same  procedures,  and  use  the  same  central  computer  system  as  their  counterparts  at  DSS.  To  perform  these  new  functions,  the  private  contractors would be given computer terminals compatible with DSS’, and they would have access  to all DSS  training and  information.  In  fact, under  the PAS scheme, private agencies were  to be  treated  just like DSS’ own “area” offices. (The DSS organization at the time consisted of a central  office, six regional offices and 40 area offices, where the actual case management work took place.)

5

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

Deficits  in  service  to  racial and  ethnic minorities. Matava decided  to use  the new PAS  program  to  address  an  additional  problem  as well. During  its  short  life, DSS  had  come  under  heavy criticism  for  failing  to work effectively with racial and ethnic minorities, and Matava was  sympathetic to the complaint. Racial minorities and political refugees tended to harbor a distrust  for government, making it difficult for social workers to obtain the information necessary to make  responsible  decisions  about  protecting  children  or  assisting  families.  In  addition,  cultural  differences made it hard for some social workers to interpret the severity of family distress. Under  Matava’s leadership, DSS recruited social workers of different racial and cultural backgrounds. But  she  also believed  that minority agencies with  strong  community  ties were  in many ways better  positioned  to  correctly  interpret  the  complex  family  troubles  in  their neighborhoods,  to win  the  trust  of  families  in  crisis,  and  to  intervene  effectively. What’s more,  as  a matter  of  state policy  under  the  Dukakis  administration,  all  the  state’s  social  service  agencies  were  encouraged  to  contract  with minority‐run,  community‐based  agencies  whenever  possible—with  the  intention  both of improving services to minority clients and of developing the capacity of the minority‐run  agencies,  themselves.  Thus,  Matava  was  determined  to  include  community‐based  minority  contractors  in the new PAS program. DSS therefore deliberately recruited La Alianza Hispana as  an agency to work with families and children in Boston’s Latino population.

Approaching La Alianza

Like most  of  the minority‐based  contractors,  La Alianza  had  no  experience  delivering  soup‐to‐nuts child protection and case management services. But DSS had, in fact, contracted with  La Alianza  to help  find  foster and adoptive homes  for Hispanic children and  to provide Latino  families with “soft” services—those designed to strengthen families and prevent child abuse and  neglect  in  the  first place. Due  to a rapidly burgeoning statewide case  load and diminishing state  resources,  however,  Gov.  Michael  Dukakis  directed  DSS  to  emphasize  the  primary,  child  protective role of the agency and de‐emphasize its broader family‐preservation agenda.8  As DSS  began cutting back on soft services in the 1980s, DSS came to La Alianza and other like contractors  with a take‐it‐or‐leave‐it proposition. DSS no  longer had the funding to contract with La Alianza  for  soft  services. On  the other hand, DSS was prepared  to  contract with La Alianza  for a much  larger sum of money—if the agency agreed to deliver direct child protection and case management  services.

La Alianza Director Luis Prado and the agency board of directors viewed DSS’ proposition  with an uneasy mix of excitement and worry. On the one hand, most La Alianza board members

8 This was a controversial move, both within DSS and within the broader social service community. In

fact, child protection experts talk of the “pendulum swing” between narrow emphasis on protection and a broader effort to bolster families.

6

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

knew first hand of cases in which DSS had dealt inappropriately with families in their community.  One La Alianza board member recalled a case  in which  the children of a woman who spoke no  English were placed with foster parents who spoke no Spanish. When the children were eventually  reunited with their biological mother, the mother and children could no longer communicate with  one  another  at  all,  and,  after  some  dispute, DSS  had  to  provide  the  children with  tutoring  in  Spanish to make the reunion viable. The board was confident that La Alianza would do a better job  than DSS with Latino families. What’s more, to lose its DSS funding would be a serious blow to La  Alianza. Conversely, most board members believed  the additional  funds would be good  for  the  agency, helping it build capacity in other ways.

Some board members, however, were deeply skeptical about the proposal. Gary Mena—a  former DSS  attorney  and  the  La Alianza  board member most  uneasy  about  accepting  the DSS  contract—distrusted  the DSS  rate,  questioning whether  it would  adequately  cover La Alianza’s  legal  and  other  overhead  expenses.  Even more worrisome  to Mena—and,  indeed,  the  central  concern of the rest of the board—was the fact that child protective work was inherently punitive  and unpleasant. It always involved the threat—and sometimes the reality—of taking children out  of  their biological homes, anathema  in  the Latino community. To  take on such a “policing” role  might  damage  the  comfortable,  trusted  position  La  Alianza  occupied  in  the  community.  In  addition,  child  protection work was difficult  and  litigious,  full  of  rules  and  regulations utterly  foreign  to  the  La  Alianza  staff.    Did  La  Alianza want  to wrench  itself  around  to meet  DSS’  standards? And how much support would DSS really provide? Mena was so concerned over these  issues  that, during one board meeting, he  threatened  to resign  from La Alianza’s board over the  issue. In the end, however, DSS administrators won over Mena and other skeptics on La Alianza’s  board  by  making  several  promises.  First,  they  promised  that  La  Alianza  would  not  have  to  conduct  investigations  of  families  or  remove  children  from  their  biological  homes;  La Alianza  would  inherit  the  cases after  the  initial assessments had been made.  In addition, provision was  made  for  additional  money  to  cover  legal  costs,  if  it  proved  necessary.  What’s  more,  DSS  representatives promised  that  they would  supply La Alianza with all  the  training and  technical  assistance the agency needed to do the job.

1989‐1990: The start‐up of the PAS program

During the first two years of the PAS program, Boston Regional Director William Warren  recalls, the DSS Regional Office in Boston kept tabs on La Alianza and some 20 other PAS agencies,  and supplied their employees with on‐site training, technical assistance, and informal advice.

All  the  PAS  agencies  undertaking  child  protective work  for  the  first  time—La Alianza  included—struggled to meet their contractual obligations, Warren says. In part, this was due to the  extraordinary difficulty of the work. For example,  if an agency was managing a case  involving a

7

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

mother and five children living, say, in three different foster homes, the social worker had to check  on  each  child  each month, make  sure  each  child was  receiving  appropriate  health  and  other  services, drive the children to appointments if the foster parents could not do so, arrange for visits  between  the children and  their biological parents, monitor  the efforts of  the parents  to solve  the  problems  that caused  them  to  lose  their children, keep up with documentation  for  the case, and  shepherd the case through various legal hearings along the way. This, multiplied by a case load of  18‐20 families, was a daunting work  load, especially when other time‐consuming problems were  factored in: parents that failed to show up for appointments, families without telephones, families  that moved with no notice, court procedures that might take all day, crises (a runaway child, for  example) that had to be handled immediately and might take several days. While DSS had a good  reputation for case work by national standards, the agency had trouble meeting its own protocols.  For  instance,  figures gathered  in the first half of 1994 showed that  in only about half of all cases  did DSS social workers make the required monthly home visits, and in 13 percent of all cases, they  did not make a home visit during any of three consecutive months. “The mandate is unrealizable,”  declared  a  DSS  social  worker,  profiled  in  a  Boston  Globe  article.  “We’re  not  doing  quality  interventions. We’re just running around in a panic.”9

What’s more, at many of  the small PAS agencies—paying each social worker  in  the  low  $20,000 range—case workers tended to be young and inexperienced, often without the seasoning  to  recognize  when  someone  was  lying,  for  example,  or  abusing  drugs,  or  suffering  from  a  psychological disorder. They also  found  it hard  to weigh  their sympathy  for a “nice” but erratic  parent and their antipathy for turning their clients over to the legal apparatus of the state against  the imperative to keep children safe. At a more pedestrian level, the small PAS agencies also found  DSS’  protocols  and  paperwork  requirements  onerous  and  time  consuming,  given  the  overall  workload.

Though many of the PAS agencies were falling short of DSS regulations and protocols in  the  early days  of  the program,  the philosophy  at DSS  central headquarters was  to  support  the  agencies  on  the  one  hand,  and  to  cut  them  some  slack.  This  was  doubly  true  for  minority  contractors. “They were seen as a real vital resource, and one which was almost irreplaceable for a  population  which  DSS  was  not  reaching,”  says  Nathan  Thompson,  DSS  Director  of  Program  Analysis. “There has been an  inclination  from Sandy  [Matava]’s  time on  to work with particular  minority agencies that are in trouble, rather than just pulling their money.”

The impetus at the time was—if we can shore them up, we’ll do that. If we  need  to  put more money  into  it, we’ll do  that.  If we  need  to  help  them  restructure, we’ll do that. If we have to replace a board, we’ll do that. If we  have  to outpost people  there, we’ll do  that.  If we have  to go  in  there and  monitor  them  for  six months and  look at  their  case  records and  see how

9 “The Impossible Job,” Boston Globe, February 5, 1989.

8

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

they’re doing—we’ll do what we have to do in order to try to get them back  up to snuff.

Early relationship with La Alianza under PAS. As with the other PAS agencies, the actual  monitoring of La Alianza at  the Boston regional office was a relatively  informal affair, based on  information  gleaned  in  the  course  of  dispensing  training  and  advice.  In  addition,  the  regional  office  received  a  steady  stream of  complaints  about La Alianza  from  the  courts, parents,  foster  parents, and others, says Boston Regional Office Director Warren. “Frankly, we didn’t need to put  anybody  in  to monitor Alianza. We  knew  on  a  daily  basis  there were major  problems,”  says  Warren. The basic difficulty, he continues, was  that La Alianza had  trouble hiring and retaining  competent staff. In a program with a small staff to begin with, Warren says, poor hiring decisions  and  rapid  turnover  conspired  to  ensure  that  the  remaining  case  workers  were  perpetually  overburdened;  it  thus  became  impossible  for  La  Alianza  to  stabilize  and  establish  a  lasting  understanding  of  child  protection  service  protocols  and  regulations.  To  the  frustration  of  the  regional office, it was therefore necessary to repeat its basic training to La Alianza personnel every  few months as new case workers and supervisors cycled in and out of the agency. Regional staff  urged La Alianza to  increase pay  levels to staff  in order to attract and retain more qualified case  workers and supervisors, but La Alianza administrators argued that they could not afford to do so  under  the  rate  the  agency  was  paid  by  DSS.10  Administrators  at  the  Latino  agency  also  complained that no sooner did La Alianza hire and train young Hispanic social workers than DSS,  itself, hired them away for more money and the promise of advancement.

Cutbacks at  the Boston Regional Office. The  first  two years of PAS  represented a high‐ water mark in terms of DSS’ support for and oversight of La Alianza and other PAS agencies, but  even during these years, the efforts were never as extensive as they should have been, according to  Warren—partly  because  the  introduction  of  the  PAS  program  coincided  with  major  budget  cutbacks at the regional level of DSS. In 1989—the first year of PAS—the state’s six regional offices  were consolidated  into  four, and staffing  in  the Boston office decreased significantly. (That same  year, the 40 area offices in Massachusetts were consolidated into 26 offices, adding to the general  atmosphere  of  flux.)  The  following  year,  the  four  regional  offices were  cut  back  further,  and  renamed “field support” offices. In this context, the PAS agencies represented additional and time‐ consuming work for an already‐overburdened regional staff. Once responsible to monitor only the  five area offices, each with a case  load of 500 to 1200, the Boston regional office now also had to  monitor  some  20 PAS  agencies,  each with  a  case  load of  anywhere  from  10  to  75.  “I’ll be very  honest—I  think  for a  large number of us, we hated PAS. Because of  the added work  load,” says  Warren. To  their exasperation,  regional staff  found  themselves drawn  into disputes, particularly  with the courts, over the handling of a host of individual cases contracted out to the PAS agencies.

10 Although DSS paid its contractors the same amount, per case load, that it cost the state to manage a case

load, overhead and other expenses were variable, and private contractors were free to divide up the money as they saw fit.

9

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

“[The courts] didn’t deal with the private agencies. They came after us. In the end, we still ended  up having  to deal with  the politics, with  the courts, and all  the  rest of  it,” Warren says. What’s  more,  says Warren,  “You’re  asking  those  PAS  agencies  to  do  things  that  they’ve  never  done  before….  You’re  talking  training  [at  a  level  of]  ABC. We were  at Dick  and  Jane—‐that’s  how  fundamental it was.” And, while the administrators of private agencies had willingly entered into  the child protection contracts with DSS, their own staff were often far  less enthusiastic about the  arrangement  and  were  not,  from  the  region’s  perspective,  eager  students  of  DSS’  rules  and  regulations. At the staff level, says Warren, “This was a grudging marriage on both sides.”

1991‐1993: The situation deteriorates

Radical  cutback of PAS. DSS’  admittedly quixotic  support  and oversight of La Alianza  and other PAS agencies during the first two years of the program disappeared almost entirely in  June 1991. That year, the PAS program was drastically cut back by a state legislature convinced— in part by the DSS social workers union11—that it was more cost‐effective and legally responsible  to deliver direct  child protection  services  in‐house. Under  the  legislative  cutback,  the  statewide  PAS case load shrank from 3500 cases (about 15 percent of DSS’ total case load) to 630 cases (about  3 percent of the DSS case load). The number of PAS agencies decreased from 63 to 18.

There were several reasons for the lack of political support for PAS. For one, the program’s  two  chief  advocates—DSS  Commissioner Matava  and MSPCC Director  Kowal—both  left  their  positions  in the spring of 1991, a few months before the  legislative action. In addition, most PAS  agencies,  themselves,  did  not  rally  to  rescue  the  program—partly  due  to  the  simultaneous  availability  of  new  kinds  of  social  service  funding  and  perhaps  a  lack  of  familiarity with  the  legislative  process,  but  also  due  to  their  basic  ambivalence  about  the  PAS  program.  Private  agencies new to child protection work disliked having to abide by DSS protocols and case loads,  arguing that, by becoming “DSS clones,” they lost their special advantages as an alternative to the  state system.

Under  the  legislature’s  cutback  of  PAS,  however,  three  groups  of  PAS  agencies were  spared the ax: those serving mentally retarded youngsters, those carrying DSS’ conflict of interest  cases, and  those serving racial and ethnic minorities. Contracts with the minority‐based agencies  were  retained  due  to  a  general  agreement,  inside  DSS,  the  legislature,  and  the  minority  community, that DSS still did not have the internal capacity to serve minority populations well.12

11 Local 509 of the Service Employees International Union. 12 Most, by far, of minority children and parents in the protective service system were served by DSS,

however. In Boston alone, 70 percent of the 4600 families in the system were nonwhite.

10

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

In  addition, many  of  the  smallest minority  agencies, having become  reliant on  the PAS money  during the prior two years, would probably have gone out of business had they been cut off.

Elimination of the regional offices. That same year,  the state  legislature—which had cut  back DSS’ regional offices in each of the two previous years—eliminated the regional layer of the  agency altogether. In the chaos and confusion of the DSS consolidation, Warren suspects that the  monitoring of the remaining 18 PAS agencies “just ended—completely.” Thus, although DSS had  made promises  to  the PAS agencies at  the start of  the program,  the agency was unable  to  fulfill  them, he adds.

What happens is that we are, by virtue of being public agencies, subject to  the  vagaries  of  politics.  These  [PAS]  agencies—unless  you’ve  got  an  incredibly savvy exec—quite often operate with a  lot more trust and faith  in us than probably they should.

There were still some piecemeal oversight functions in place at the central level of DSS— for  example,  an  annual  “prequalification”  review of  contract  agencies,  to  look  at  their  financial  status and stability; a biannual  review of each child  in a  foster home placement; and a detailed,  individual investigation of the case of any child under DSS supervision who died—no matter what  the  cause.  But  the  collection  of  information  about  any  single  PAS  agency was  not  routine  or  methodical.

It was not only the PAS agencies that lost monitoring attention. The area offices, too, were  left  much  more  to  their  own  devices.  Still,  the  position  of  the  area  offices  was  qualitatively  different from that of the PAS agencies. “They were still connected to the department,” says DSS’  Thompson.  “They were  still  getting  all  the mailings.  If  they  had  problems,  they  had  a  deputy  commissioner to go to. If there was a hot case coming up, they would know who to call. The place  hadn’t disappeared, there was a structure there—certainly not the kind of support they were used  to, but  there was  something. So  it went  from 100 percent  to 50 percent  for  the area offices, and  from 100 percent to zero for the PAS guys.”

What goes around comes around. DSS operated without regional offices for two years. In  February 1993, as part of a report prepared by a blue ribbon panel—the Special Commission on  Foster  Care,  commissioned  by  Massachusetts  Gov.  William  Weld—a  firm  called  Andersen  Consulting submitted an assessment of DSS’ organizational structure that specifically criticized the  elimination of the regional offices. (The consultants described DSS,  in a memorable phrase, as “a  head and a body with no neck.”) The special commission report also criticized DSS, in general, for  a lax and haphazard system of monitoring outside contractors—not just the PAS agencies, but all  private contractors.

In  June  1993,  the  regional  offices  were  reinstated.  DSS  Commissioner  Linda  Carlisle,  imported  from New York by Gov. Weld to run the agency  in January 1993, also began to gather

11

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

information about  the agency’s disparate monitoring activities and  to  think about how  to better  coordinate them.

Investigating La Alianza

During  the  two  years without DSS  regional  offices,  La Alianza  and DSS  had minimal  contact. La Alianza Director Prado  says he made  repeated unsuccessful  attempts  to  reduce  the  agency’s  case  load,  arguing  that  a  case  load  of  20  families  per  social  worker  was  too  high,  especially at La Alianza, where the families tended to be large and complicated. He also says that,  to  his  dismay,  DSS  announced  that  La  Alianza would  no  longer  be  exempt  from  conducting  investigations—presumably an effort on DSS’ part to standardize the contract.

DSS’ scrutiny of La Alianza resumed early  in  the summer of 1993. As part of  its routine  practice of reviewing the death of any child in the system, DSS investigated the death of a seven‐ year‐old girl  in DSS custody. The bulk of  that  investigation centered on errors made by  the DSS  staff, but the child had been living in a foster home monitored by La Alianza. She had died in an  auto crash with her mother at the wheel, though the youngster was not supposed to have had any  unsupervised  contact with  her mother, who  had  lost  custody due  to  a drug  abuse problem. A  review  of  La  Alianza’s  part  in  the  case  revealed  some  questionable  case  practices,  DSS  Commissioner Carlisle  says,  and  informal  scuttlebutt  reinforced  the perception  that La Alianza  was performing poorly. Thus Carlisle took the unusual step of ordering a more general review of  La Alianza’s case files.

This  review, conducted  in August 1993,  turned up a host of deficiencies  in La Alianza’s  case practices. In  the majority of  its 71 cases, La Alianza case workers were failing to make their  monthly home visits, according to the report. In a number of cases, there had been no documented  contact for months—even years—between La Alianza case workers and some of the families they  were  paid  to  serve.  Cases  frequently  went  unassigned  to  any  social worker  for months.  The  documentation of case work was “seriously inadequate in both quantity and quality” and “in the  majority of cases the focus of case work activities could not be determined.” The process of finding  permanent placements for children who could not return home was confused and full of delays.

The report detailing La Alianza’s deficiencies was not completed for some six months after  the  initial  investigation,  however. La Alianza Director Prado  says  he made  several  attempts  to  learn the results of the investigation during this period. He says DSS personnel gave him the name  of “10 or 12” cases  that needed  immediate attention  (the Ventura case was not among  them, he  adds), but he did not receive a full report of the findings until mid January, 1994. The reason for  the delay, according  to DSS Commissioner Carlisle, was  that DSS had no dedicated monitoring

12

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

staff.  Thus,  the members  of  the  investigative  team  completed  the  report  in  and  around  other  responsibilities.

The perspective of La Alianza’s newly hired social services director

The month DSS had begun  its  investigation—August 1993—La Alianza had hired a new  social services director, Ann Grimaldi, a recent graduate of the Boston University School of Social  Work. Like the DSS investigators, Grimaldi came to believe—soon after her arrival—that the state  of  affairs  in  La  Alianza’  child  protection  program  was  dire.  The  best  case  workers  were  overwhelmed  and—far  from  being  on  top  of  their  caseloads—were  scrambling, day  by day,  to  cope with crises. The worst caseworkers were undisciplined  in the extreme, failing even to show  up  for  work  reliably. Most  of  the  workers  had  received  no  training  in  DSS  child  protection  procedures. None had  standard DSS  social work manuals—a key  resource. Some workers were  unfamiliar with  the  standard battery of  forms necessary  to document  their  cases. They did not  know how to write up simple legal reports. They had developed a reputation, in the court system,  for  failing  to  show  up  at  hearings  or  arriving  unprepared.  They  lacked,  in  fact,  even  a  basic  concept  of what  their  job  responsibilities were, Grimaldi  says. What’s more,  the  program was  understaffed  and  case  loads  were  unworkably  high.  Overwhelmed  by  the  magnitude  of  the  problem before her, Grimaldi questioned how La Alianza could have allowed things to deteriorate  to  such  a  state.  But  she  also wondered  how DSS  could  have  allowed  things  at  La Alianza  to  deteriorate  to  such  a  state.  “This  is  their  business. This  is what  they do. They’re  the ones who  provide us the cases, they’re the ones who we’re supposed to be working with, they’re supposed  to know every single thing we’re doing. And if they’re not getting that information, why weren’t  they here saying,  ‘Hey, wait a minute,  the  Jones case has been  [in  limbo]  for  three years, what’s  going on?’” she says. Grimaldi commenced what she calls an exercise in “detective work” to find  out who her DSS  contacts were, what DSS  resources were  supposed  to be available  to her, and  what DSS meetings she was supposed to attend.

According  to  Grimaldi,  while  some  DSS  personnel  were  helpful  to  her,  key  DSS  administrators were cool and unhelpful, and communication was poor. “I started to have meetings  with people at DSS, and the reaction from DSS was very weird. People appeared to be listening— but  not.  It  seemed  like  everybody  knew  that  things were  really  bad  at  La  Alianza.  And  I’m  wondering, why don’t they give us support? Or close us down?”

What I started to figure out was that DSS was very angry. Apparently they  were tired of people coming and going, no organization, no anything. And  I said, it would really be helpful if you could come in maybe once a week  and help me  sort  out  through  these  cases, help me  [get  a  computer  and  modem] and someone from DSS to come out and train us on it.

13

High Stakes and Frightening Lapses ___________________________________________C16‐94‐1265.0

“We were drowning,” says Grimaldi. “We had cases that had not been worked on in three  years.” DSS provided advice  in dribs and drabs, but not  enough assistance  for  the overhaul La  Alianza  needed,  she  says.  It  took months,  for  example,  for  DSS  to  help  Grimaldi  set  up  her  computer  system.  “DSS  expected  that we would  have  had  it  all  along,” Grimaldi  says.  “They  didn’t understand what happened.”

From DSS’ point of view, La Alianza kept insisting that the bad old days were gone, and  that  things were  really going  to  change at La Alianza, yet  things did not appear  to  change. On  January  31,  1994,  about  two  weeks  after  the  formal  completion  of  the  DSS  report  about  La  Alianza’s deficiencies,  top  level DSS officials,  including Deputy Commissioner Michael Weekes,  met with  top‐level La Alianza officials,  including  the board president and executive director,  to  review the findings. At that meeting, La Alianza agreed to design a “corrective action plan” within  30 days,  subject  to DSS  approval. DSS personnel were  to  return  to La Alianza  in April  1994  to  review progress in complying with the corrective action plan. The agreement stipulated that DSS  would make a decision about whether  to re‐contract with La Alianza based on  the results of the  April investigation. But according to DSS Commissioner Carlisle, La Alianza’s administrators were  full of reassurances that most of these problems had already been corrected, or were well on their  way to being corrected.

Two weeks later, the Ventura case, in all its misery, was blasted across Boston’s TV screens  and local newspapers.

14